Hal : PERMOHONAN
BEASISWA
Lamp : …..
bendel
Yang
bertandatangan dibawah ini, kami :
N a m a :
NIM :
Program/Jurusan /
Semester :
Fakultas :
Alamat :
Telp./HP :
Status : Kawin/Janda/Duda/Belum kawin *)
Pekerjaan : bekerja /belum bekerja *)
Beasiswa :
Sedang menerima / Tidak sedang menerima / Sedang mengajukan / Permohonan *) Beasiswa atau TID
Data Orang Tua :
Status
Pekerjaan
|
:
|
Kedua
orang tua tidak bekerja atau pensiunan/ Hanya Bapak atau Ibu yang bekerja/
Kedua orang tua bekerja *)
|
Besaran
gaji atau penghasilan per bulan
|
:
|
Sama
atau kurang dari Rp 400 ribu / sama atau kurang dari Rp 700 ribu / sama atau
kurang dari Rp 1, 7 juta / sama atau kurang dari Rp 2 juta.
|
Status
anak
|
:
|
Yatim
Piatu / Yatim atau Piatu / Kedua orang tua masih lengkap *)
|
Jumlah
tanggungan
|
:
|
Sama
atau kurang dari 10 orang / sama atau kurang dari 6 orang / sama atau kurang
dari 3 orang *)
|
Dengan ini kami mengajukan
permohonan Beasiswa yang disediakan oleh Universitas atau Lembaga/Instansi lain
yang berasal dari luar.
Bersama ini pula kami lampirkan
beberapa persyaratan yang diperlukan sebagai bahan pemrosesan lebih lanjut berupa
:
1.
Surat Pernyataan tidak sedang menerima
beasiswa dari instansi yang lain
2.
Fotocopy KHS terakhir/terbaru (rangkap 3)
3.
Fotocopy Kartu Mahasiswa (rangkap 3)
4.
Surat Keterangan Penghasilan Orang tua
(rangkap 3)
5.
Surat Keterangan tidak mampu dari Kelurahan
(rangkap 3) untuk BBM
6.
Fotocopy Kartu Keluarga (rangkap 3)
7.
Nomor rekening Bank (atas nama mhs ybs
dengan nama bank yang ada di kampus UNS)
8.
Foto copy rekening listrik terakhir
9.
Pas Photo 3 x 4 ( 3 lembar)
Apabila
berhasil memperoleh beasiswa, kami bersedia membuat karya tulis sesuai dengan
ketentuan.
Surakarta,
Mengetahui, Pemohon
a.n. D
e k a n
Pembantu
Dekan III,
Drs.
Soepono Sasongko, M.Sn ……………………………
NIP
195703191989031001 NIM
Coret *) yang tidak perlu
DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA …………..
TAHUN ………………….
1. N a m a :
2. NIM :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat / Tanggal lahir :
5. Alamat :
6. Kabupaten :
7. Propinsi :
8. Kode Pos :
9. Fakultas :
10. Jurusan :
11. Program Studi :
12. Semester :
13. Nilai IPK :
14. Nama Ayah :
15. Status Ayah :
1. Meninggal 2. Hidup
16. Nama Ibu :
17. Status Ibu :
1. Meninggal 2. Hidup
18. Pekerjaan Orang Tua :
19. Alamat Orang Tua :
20. Kabupaten :
21. Propinsi :
22. Kode Pos :
23. Status Beasiswa :
24. Tanggal Permohonan :
Surakarta,
Yang membuat data,
()
NIM.
SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a :
NIM :
Jurusan/Program :
Semester :
Alamat/No. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya :
1. Masih aktif kuliah di
Jurusan Sastra Jawa/Program
Reguler Fakultas Sastra dan Seni
Rupa UNS
2. Tidak sedang menerima
beasiswa dari Instansi manapun
3. Tidak sedang mengajukan
keringanan/pembebasan biaya pendidikan di Fakultas Sastra dan Seni Rupa UNS.
4. Belum menikah dan bekerja
Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan pengajuan beasiswa.
Surakarta,
Mengetahui
Pembantu
Dekan III, Pemohon,
Drs.
Soepono Sasongko, M.Sn
NIP 1957031919890310001 NIM.
SURAT
KESEDIAAN UPACARA
Sesuai dengan surat Rektor Nomor :
32/PT.40/H/O/1997, tanggal 15 Pebruari 1997 tentang Pedoman Persyaratan
Beasiswa Mahasiswa Universitas Sebelas Maret adalah aktif mengikuti upacara
bendera yang diselenggarakan oleh Universitas maupun Fakultas juga berlaku bagi
mahasiswa yang sedang diusulkan. Atas dasar surat Keputusan tersebut diatas
maka saya :
N a m a :
NIM :
Jurusan/Program :
Semester :
Alamat/No. Telp :
Telah membaca/memahami dan
menyatakan kesediannya untuk mengikuti upacara bendera yang diselenggarakan
oleh Universitas maupun Fakultas.
Surakarta,
Mengetahui
Pembantu
Dekan III, Yang menyatakan,
Drs.
Soepono Sasongko, M.Sn
NIP 1957031919890310001 NIM.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar